Cabang Dinas *

Nama Perusahaan *

Nomor NPWP *

Nomor SK IUP *

Masa Berlaku Izin *

Upload Peta WIUP *

File Excel Koordinat Polygon (Pengisian koordinat harus urut sesuai dengan titik ijin IUP) *

Kordinat Bujur Timur

Kordinat Lintang Selatan

Titik Polygon
(Koordinat adalah desimal dan Pengisian koordinat harus urut sesuai dengan titik ijin IUP)

Jenis Komoditas Tambang *

Luas IUP *

Cadangan *

Pemilik IUP *

Alamat Pemilik IUP *

Nomor Telpon Pemilik IUP *

E-Mail *

Nama Kepala Teknik Tambang

Nomor Pengesahan KTT

Nomor KTP KTT

Nomor Telpon KTT

Lokasi Tambang *

Alamat POS *